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慢阻肺急性加重患者一定得低浓度吸氧吗?

发布时间:2019-11-29 21:46 来源:未知 编辑:admin

  慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECDOP)患者往往需要氧疗,相信很多读者朋友都记得《内科学》教材的一句经典名言:AECOPD患者吸氧时要记得给予低流量给氧!避免给氧浓度过高!

  有这样一个小故事:一个AECOPD的病人上了有创机械通气,此时一个规培医师过来查看病人,见呼吸机参数里面FiO2设置为50%。他一脸讶异,问,不是说AECOPD的患者要低浓度给氧么,怎么给了这么高的吸入氧浓度呢。

  提出这样问题的不止一个人,而且我相信很多非呼吸科的伙伴们内心也会有类似的疑问。

  一般情况下,是这样的。我们来看看第9版《内科学》对AECOPD治疗的描述:

  上述教材原话中,已经给出了答案。AECOPD患者发生低氧血症时,我们用鼻导管吸氧,或者文丘里面罩吸氧(很多医院没这个装置),鼻导管给氧时,应避免吸氧浓度过高。

  《内科学》教材不仅一次提出这个警示,在讲述“呼吸衰竭”章节中,教材还重申了一遍:

  传统观点认为,有慢性CO2潴留的患者,其呼吸中枢化学感受器对CO2的反应性差,呼吸的维持主要靠低氧血症对外周呼吸感受器的驱动作用,吸氧会抑制这种作用,可能会造成呼吸抑制、通气不足,继而导致PaCO2上升。现在也有观点认为高浓度吸氧会解除了低氧性肺血管收缩,导致V/Q失调加重,从而导致PaCO2上升。不管如何,结果就是高浓度吸氧有可能导致PaCO2上升。

  所以,教材提醒我们,对于AECOPD这类病人,吸氧原则是保证PaO2迅速提高到60mmHg或者SpO2达90%以上的前提下,尽可能降低吸氧浓度。

  大家应该注意到:我们的目标是让PaO2达到60mmHg(呼吸衰竭诊断标准中氧分压就是低于60mmHg),可先予鼻导管或者鼻塞给氧,氧流量由1-2L/min开始,然后根据动脉血气调整,一般30min后就可以复查动脉血气了。对于绝大多数患者而言,这个PaO2既能纠正低氧血症,又能避免CO2潴留的增加。

  当然是首先调高吸入氧浓度,比如调高FiO2到40%,这当然只是大概估算而已,因为鼻导管、鼻塞给氧时吸氧浓度受到很多因素影响(张口呼吸、呼吸急促等都会影响)。氧疗的基本目的是纠正低氧血症,改善器官组织氧灌注,如果低浓度氧疗不能使PaO2达到适当水平,那患者肯定是缺氧的,当然要提高FiO2,只要SaO2合适,CO2是不会有显著毒性的,患者能很好耐受PaCO2的升高。不要为了怕CO2潴留加重就牺牲PaO2,这是本末倒置的。

  如果进一步提高FiO2都不能使PaO2达到目标值(PaO2 60mmHg),或者需要很高的氧流量才能勉强维持氧合,那就不要勉强了,赶紧用无创或有创正压通气。

  2. 上述例子中,AECOPD患者呼吸机设置FiO2为50%,不怕CO2潴留么?

  提出这个问题的同学,是看书看了一半的。他记住了“AECOPD患者应该低流量吸氧”这句话,但是他没有理解为什么要这样做。前面我们分析了,我们是怕患者CO2潴留加重,才使用低流量吸氧的。只有患者仍然在鼻导管/鼻塞吸氧时,我们才会怕患者发生呼吸抑制。

  如果患者都已经机械通气了,已经气管插管接呼吸机辅助通气了,那么呼吸抑制就不再是我们的担忧了,上呼吸机的病人多半都是过度通气(参数调整不合理,又没有及时复查动脉血气),而不是通气不足。如果此时患者合并肺炎,存在显著的低氧血症,那么我们当然要首先保证氧合氧灌注,所以适当调高FiO2是完全必要的。

  另外再跟大家分享一个小知识点:鼻导管吸氧,最高能达到多大的FiO2?答案是:鼻导管吸氧时,吸氧浓度达到45%左右就封顶了,任由你把氧流量调到10L/min或以上,都不能进一步提高吸氧浓度了(为什么?),此时还要增加吸氧浓度就要换面罩吸氧了,最好是带有储氧袋的面罩。

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